Анализ крови на гормоны при диагностике мужского бесплодия

В большинстве случаев мужское бесплодие не имеет эндокринного происхождения. При диагностике мужского бесплодия рутинное исследование гормонального статуса не является оправданным, только в случае, если по данным спермограммы крайне снижена плотность или существует клиническое подозрение на эндокринопатию. Частота первичных дефектов эндокринной системы у бесплодных мужчин составляет менее 3%. Такие дефекты встречаются редко у мужчин с концентрацией сперматозоидов более 5 миллионов на кубический сантиметр. Когда обнаруживается эндокринопатия, то, как правило, проводимая специфическая гормональная терапия оказывается успешной. Ввиду короткого периода полураспада и эпизодической секреции лютеинизирующего гормона (ЛГ), иногда достаточным является обследование анализа крови на фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) и тестостерон. Низкий уровень тестостерона является одним из самых демонстративных показателей гипогонадизма гипоталамического (третичный гипогонадизм) или гипофизарного (вторичный гипогонадизм) происхождения. Низкие показатели ФСГ, ЛГ и тестостерона указывают на гипогонадотропный гипогонадизм. В контексте диагностики мужского бесплодия повышенные показатели ФСГ и ЛГ помогают дифференцировать первичную тестикулярную недостаточность (гипергонадотропный гипогонадизм) и вторичную тестикулярную недостаточность (гипогонадотропный гипогонадизм). Большинство пациентов с первичным (поражение яичек, придатков яичка) гипогонадизмом имеют серьезные, необратимые дефекты яичек. При вторичном гипогонадизме, несмотря на поражение гипоталамуса и гипофиза, бесплодие может быть подвергнуто излечению. Повышенный уровень ФСГ, как правило, является надежным индикатором зародышевых эпителиальных повреждений и, как правило, связан с азооспермией или тяжелой олигоспермией, изображающее значительное и обычно необратимое повреждение половых клеток. При диагностике мужского бесплодия и нормальном уровне ФСГ у пациентов с азооспермией и тяжелой олигоспермией причина первичного нарушения сперматогенеза не может быть отличена от обструктивного поражения и гормонального нарушения. В таком случае требуется проведение биопсии мошонки и яичек. Повышенный уровень ФСГ и малые, атрофические яички предполагают необратимое бесплодие, и при этом биопсия не является оправданной.

Диагностическая ценность при изучении мужского бесплодия определения уровня пролактина крайне низка у мужчин с нарушениями спермограммы, если только это не сочетается со снижением либидо, эректильной дисфункцией и очевидным гипогонадизмом. Диагностика пролактина является оправданной в случае сниженного уровня тестостерона, без соответствующего повышения уровня ЛГ в сыворотке крови.

У пациентов с гипогонадотропным гипогонадизмом должны быть оценены гормонов гипофиза, кроме ЛГ и ФСГ, также гормон надпочечников адренокортикотропный гормон (АКТГ), тиреотропный гормон (ТТГ) и гормон роста (СТГ). Дисфункция щитовидной железы является настолько редкой причиной бесплодия, что рутинный скрининг рака щитовидной аномалии не требуется.

Генетическое обследование при диагностике мужского бесплодия

Только в отдельных случаях мужское бесплодие были зарегистрировано в связи с конкретной хромосомной аномалией. Генетическое  обследование крови следует проводить мужчинам с тяжелой олигоспермией и азооспермией с целью поиска аутосомных и хромосомных аномалий. Диагностическую ценность генетического анализа преобладает у мужчин с небольшими размерами яичек, азооспермией, а также повышенным уровнем ФСГ крови.

Иммунологические исследования при диагностике мужского бесплодия

Образование антиспермальных антител, хотя и не является абсолютной причиной бесплодия, но, как известно, способно уменьшить вероятность зачатия ребенка. Концентрации антиспермальных антител в сперме влияет на степень вероятности зачатия.  Антиспермальные антитела не расщепляют или обездвиживают сперматозоиды. Также не связывают негативное воздействие антиспермальных антител на плотность или подвижность сперматозоидов, но они влияют на функцию спермы путем присоединения к плазматической мембране сперматозоидов. Агглютинация (свертываемость) спермы может быть вызвано присоединением антиспермальных антител к сперматозоиду. Агглютинации спермы может также содействовать инфекция. Всякий раз, когда отмечается агглютинация спермы, возможность заражения должны быть оценены с соответствующими культурами спермы. Образование или наличие антиспермальных антител следует заподозрить в паре, когда повторные половые контакты являются безрезультатными или с отрицательными посткоитальными тестами. Антиспермальные антитела препятствуют нормальному проникновению и транзиту сперматозоидов через нормальную шеечную слизь.

Антиспермальные антитела при диагностике мужского бесплодия следует заподозрить у мужчин с отягощенным анамнезом репродуктивных органов,  с нарушением целостности половых путей, и когда отмечается агглютинация сперматозоидов или по данным спермограммы отмечается сниженная подвижность сперматозоидов. Иммунологические факторы также могут играть определенную роль в патогенезе 10-20% случаев "бесплодия неясного генеза". Антиспермальные антитела могут быть найдены либо в крови,  или в семенной плазме, или непосредственно на поверхности сперматозоидов. Многие клинические исследования демонстрируют расхождение между результатами анализа сыворотки крови и семенной жидкости на наличие антиспермальных антител. Присутствие гуморальных антител, направленных против сперматозоидов, не имеет отношения к фертильности, если данные циркулирующие антитела также присутствуют в репродуктивном тракте. Таким образом, следует понимать, что целесообразней анализировать непосредственно сперматозоидов и идентифицировать наличие антиспермальных антител непосредственно на цитоплазме сперматозоидов, нежели сдавать анализ крови на антиспермальные антитела. Поэтому диагностической ценностью обладает обнаружение антиспермальных антител неповсредственно на поверхности живых сперматозоидов, и это является прямым способом определить, существуют ли аутоиммунные нарушения против сперматозоидов.

Специальные тесты на функциональность сперматозоидов

Тест взаимодействия сперматозоидов с цервикальной слизью

Для оплодотворения, происходящее в естественных условиях, сперма должна быть в состоянии пройти мимо цервикальной слизи. Оценка взаимодействия сперматозоидов и цервикальной слизи включает посткоитальный тест, где оценивают проникновение и прогрессирование сперматозоидов через цервикальную слизь. Цервикальная слизь рассматривается в течение 2-8 часов после полового акта во время ожидания овуляции. Наличие более чем 10-20 подвижных сперматозоидов в поле зрения оценивается как нормальный посткоитальный тест. Посткоитальный тест – это физиологический тест, который предоставляет информацию о половой функции, количестве и подвижности сперматозоидов в слизи шейки матки женщины через некоторое время после полового акта, о взаимодействии сперматозоида и цервикальной слизи. Положительный результат включает нормальную сперму и цервикальную слизь. Отрицательный результат может быть у индивидуума с нормальными параметрами семенной жидкости, однако, с анормальной цервикальной слизью или наличием антиспермальных антител. Взаимодействие сперматозоидов с цервикальной слизью может быть также оценено в условиях  in-vitro (в пробирке). Это позволяет обеспечить некоторую степень стандартизации. Цервикальную овуляторную слизь человека или крупного рогатого скота помещают в капиллярную трубку. Время взаимодействия сперматозоидов и цервикальной слизи оценивается за фиксированный период времени. Данный тест, тест в пробирке, позволяет сравнить пациентов с плодородной и контрольной семенной жидкостью при выполнении посткоитального теста.

Анализ на проникновение сперматозоидов при диагностике мужского бесплодия

Оплодотворение яйцеклетки требует капацитации сперматозоида, реакции акросомы, слияние и проникновение в яйцеклетку. ”Перекрестное” оплодотворение у человека не происходит из-за наличия у яйцеклетки блестящей оболочки.  У хомяков данной блестящей оболочки нет, поэтому сперматозоиды человеческие могут проникать в яйцеклетку хомяка. Это используется в лаборатории для изучения возможности пенетрации сперматозоидов. Конечной точкой данного теста является проникновение яйцеклетки и деконденсация головки сперматозоида. При данном тесте определяется количество сперматозоидов, проникших в яйцеклетку, и процент пенетрированных яйцеклеток. Сперматозоиды, способные к множественному проникновению одной яйцеклетки, имеют больший потенциал оплодотворения, по сравнению со сперматозоидами, которые не пенетрируют. Данный анализ на проникновение сперматозоидов был разработан непосредственно для оценки репродуктивных технологий, в особенности, для экстракорпорального оплодотворения. Мужчины с низкой скоростью пенетрации сперматозоидов при данном тесте имеют меньше шансов спонтанной беременности, чем мужчины с высокой скоростью пенетрации сперматозоидов. Следует отметить, что анормальное проникновение не означает, что оплодотворения не произойдет, и, наоборот, правильное проникновение обеспечит оплодотворение. Несмотря на то, что существует разница показателей в различных лабораториях, однако, менее 10% пенетрации свидетельствует о дисфункции сперматозоидов и мужском бесплодии. Показания для теста на определение проникновения сперматозоида являются бесплодие неясного генеза, а также его выполнение рекомендуется до применения вспомогательных репродуктивных технологий.  Хотя анализ проникновения сперматозоидов является надежным индикатором оплодотворяющей способности человеческого сперматозоида, он не прогнозирует вероятность прикрепления сперматозоида и проникновение его через блестящую оболочку яйцеклетки, или подвижность сперматозоидов и его прогрессию по женскому репродуктивному тракту.

Оценка акросомы при диагностике мужского бесплодия

Акросомальная реакция необходима для оплодотворения яйцеклетки. Оценивая способность сперматозоидов, в частности акросомальную реакцию, можно обеспечить дополнительную оценку функции спермы. Возможно определение акросомного статуса семенной жидкости, используя электронную микроскопию, окрашивание, иммунофлюриосцентые методы диагностики и моноклональные антитела. Возможно также индуцировать акросомальную реакцию при помощи ионофореза и блестящей оболочкой яйцеклетки человека. Несмотря на то, что данные методы трудоемки, определение  способности акросомного статуса для прогнозирования рождаемости должно быть утверждено.

Тест на гипоосмотическое набухание сперматозоидов

Было установлено, что у нормальных фертильных мужчин под воздействием раствора фруктозы и цитрата натрия от 33 до 80% хвосты сперматозоидов набухают, что свидетельствует о жизнедеятельности сперматозоидов. Данный тест на гипоосмотическое набухание сперматозоидов позволяет дифференцировать живых сперматозоидов от мертвых. Мертвые сперматозоиды не способны набухать. Данный феномен объясняет способность нормальной клеточной мембраны поддержания осмотического градиента. Результат теста считается положительным, т. е. способным к оплодотворению яйцеклетки, когда у 62% сперматозоидов произошло набухание хвостов, в то время как набухание хвостов менее чем у 60% сперматозоидов говорит о патологическом результате (бесплодности). Данный тест не приобрел широкое признание и в настоящее время в основном используется в исследовательских целях.

Бактериологическое исследование при диагностике мужского бесплодия

Если общий анализ мочи выявляет отклонения от нормы, в анамнезе или при обследовании выявляется бактериальный простатит, то врач порекомендует сдать анализы мочи или секрета простаты на посев. Распространенные инфекции, передающиеся половым путем, такие как хламидия трахоматис, микоплазма хоминис и уреаплазма уреалитикум, приводят к нарушению оплодотворения у животных и людей. Основываясь на данное предположение, в недавние времена врачи назначали антибактериальную терапию даже в отсутствие очевидных признаков инфекции для улучшения фертильности пары. В настоящее время предположение о воздействии текущей бессимптомной инфекции на плодородность не подтвердилось. Без признаков воспаления не существует показания для антибактериальной терапии, и для сдачи анализов на посев у бесплодных мужчин.

Вазография при диагностике мужского бесплодия

Вазография при мужском бесплодии используется для исключения обструкции семявыносящих протоков, семенных пузырьков и семявыбрасывающих протоков. Вазография должна быть выполнена только в момент окончательной реконструктивной хирургии. Вазотомия, как правило, выполняется на соединении прямой и запутанной частей  семявыносящего протока. Жидкость, полученная в результате вазотомии, оценивается на предмет наличия спермы. Проходимость дистальных канальцев оценивается путем введения рентгенконтрастного вещества. Введение 3-5 мл контрастного вещества (50% Hypaque или Renografin-60) обеспечит адекватный просмотр семявыносящего протока, семенных пузырьков и семявыводящих протоков. При катетеризации мочевого пузыря можно также использовать метиленовый синий. Присутствие синей или зеленой мочи свидетельствует о проходимости, дистальнее от вводимого контрастного вещества. Ретроградная инъекция раствора в яички позволяет визуализировать анатомическое строение придатков яичка, которое является чрезвычайно трудным для интерпретации. Существует также значительный риск травмирования придатков яичка, и этого следует избегать.

Радиологическое исследование при диагностике мужского бесплодия

Многие клинические и лабораторные исследования представили убедительные доказательства того, что варикоцеле является одной из причины нарушения сперматогенеза у некоторых мужчин. Было показано, что улучшение качества спермы после варикоцелеэктомии не имеет никакого отношения к пальпируемым размерам варикоцеле. Потому как небольшого размера, но клинически значимого размера  варикоцеле может быть упущено даже при тщательном осмотре и проведении нескольких диагностических методов. Ранее использовали допплер – карандаш для диагностики варикоцеле и легко был применим в условиях  кабинета врача. Если диагноз варикоцеле был сомнительным, то врач назначал УЗИ мошонки, которое является неинвазивным методом диагностики. В настоящее время используется цветное дуплексное ультразвуковое исследование. Цветное дуплексное ультразвуковое сканирование является высшим способом измерения диаметра вены семенного канатика путем визуализации данных сосудов в состоянии покоя и при выполнении пробы Вальсальвы, а также позволяет оценить состояние кровотока в сосудах. Было продемонстрировано, что в 85% случаев при использовании венографии, как ”золотого стандарта”,  происходит обнаружение даже субклинического варикоцеле. Дуплексное ультразвуковое сканирование вен мошонки особенно используется, когда при клиническом осмотре обращает на себя внимание лозовидное расширение вен мошонки. Венография является наиболее специфическим методом диагностирования варикоцеле, однако, данный метод является инвазивным и не всегда приемлем. Также венография является дорогостоящим методом диагностики, может использоваться в послеоперационном периоде при обнаружении аномальных вен органов мошонки. Из радиологических методов при мужском бесплодии пациентам с малым объемом семенной жидкости и азооспермией для оценки предстательной железы, семенных пузырьков и семявыбрасывающих протоков используется трансректальное УЗИ. Хотя венография также используется для визуализации семенных пузырьков и семявыбрасывающих протоков, в настоящее время чаще используется трансректальное УЗИ в силу его относительной неивазивности, точности и экономичности. Трансректальное УЗИ позволяет подробно осмотреть анатомические особенности семенных пузырьков и семявыбрасывающих протоков. У пациентов с азооспермией при нормальных показателях трансректальной УЗИ для исключения тестикулярной недостаточности или проксимальной непроходимости могут быть выполнены вазография и биопсия яичка.  Таким образом, трансректальное УЗИ позволяет получить ценную информацию и может быть использован, как первоочередной метод диагностики (вместо вазографии), для идентификации обструкции и врожденных аномалий семявыбрасывающих протоков и семенных пузырьков.